ALLEGATO A
Al Direttore Istituto CNR-INO 
protocollo.ino@pec.cnr.it

---l--- sottoscritt---
COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) ..................................................
Nome ..................................................
Codice Fiscale ..................................................
Nato a ..................................................Prov. ..................................................il ..................................................
Attualmente residente a ..................................................Prov. .................................................. Indirizzo ..................................................CAP ..................................................Telefono ..................................................
Indirizzo PEC: ..................................................
chiede di essere ammesso alla pubblica selezione per il conferimento di n. 1 borsa di alta formazione e ricerca-azione per laureati nell’ambito del seguente percorso e per le seguenti borse:
N. percorso	Titolo e acronimo del percorso AFR	Borsa	Istituto Erogante	Ordine di preferenza	
1	Strategie di Innovazione e UPtake industriale (SIUP)		CNR-INO		
2	Foresight e valorizzazione di MAteriali innovativi e Tecnologie avanzate (MAT)		CNR-ICCOM		
3	Trasferimento tecnologico Ricerca-Imprese e Scouting di nuove opportunità (TRIS)		CNR-IFAC		
4	Promozione Internazionalizzazione e Marketing degli Enti di ricerca (PRIME)	Borsa 1	INFN-FI		
		Borsa 2	INFN-PI
Pisa		
		Borsa 3	INFN-FI		
5	Analisi, RicerCa ed innovazione nella valutazione dei rischi geo-Ambientali (ARCA)		INGV-PI		
6	Dall'idea alla persona: innovazione, TRAsferimento, Integrazione in ambito Life Sciences (TRAILS)		CNR-IFC		
7	raCcontare La crIsi energetica, econoMicA ed ecosisTEmica (CLIMATE)		CNR-IPCF		
8	EUROprogettazione e ricerca a livello internazionale, come costruire una carriera oltre i confini. LABoratori progettuali per una partecipazione competitiva a bandi europei e internazionali (EUROLAB) 	Borsa 1	CNR-IFC		
		Borsa 2	CNR-INO		

A tal fine, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità:
•	di essere cittadino …………………………….;
•	di aver conseguito il diploma di laurea (o titolo estero equivalente *) in ……………………….. il ……………………….. presso l'Università ……………………….. con votazione ………………………..;
•	di aver conseguito il diploma di Dottorato (o titolo estero equivalente*) in………………………….. il ……………. presso……….
•	di conoscere le seguenti lingue, specificando il livello: 
a)	-------
b)	--------
•	di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti a proprio carico (in caso contrario, indicare quali).

Il sottoscritto allega alla presente domanda:
•	dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell’atto di notorietà ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i. da compilarsi mediante l’utilizzo del modulo (allegato B) attestante la veridicità del contenuto del Curriculum vitae et studiorum;
•	elenco dei lavori trasmessi dal candidato per via telematica di cui all’art. 4 del bando;
•	INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RESA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 (Allegato C), sottoscritta;
•	allegato 2 “Dettagli coperture e rimborsi”, sottoscritto.

Luogo e data
FIRMA ___________________________________

* - Qualora il titolo di studio sia stato conseguito all'estero, dovrà essere presentata idonea documentazione attestante l'equipollenza con un titolo rilasciato in Italia, secondo quanto previsto dall'art. 3, punto a) del presente avviso.