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Il sottoscritto , nato a () il , CF , residente a , in Via , n. .., nella mia qualit di (rappresentante legale, procuratore) , (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. del , a rogito del notaio , autorizzato a rappresentare legalmente lImpresa (Denominazione/ Ragione Sociale) : , con sede in , Via , n. , codice fiscale , partita I.V.A. , COMUNICA di essere interessato alla procedura di gara per laffidamento dellappalto specificato in oggetto e di voler partecipare in qualit di: Impresa individuale Societ commerciale Societ Cooperativa iscritta allAlbo delle cooperative Consorzio stabile Riunione temporanea di imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese) e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara; Consorzio anche stabile (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio) e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara; Consorzio di cooperative iscritte allAlbo delle cooperative; Riunione temporanea di cooperative iscritte allAlbo delle cooperative; Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria; Operatore economico stabilito in altro Stato membro. A tal fine, nel rispetto di quanto disposto dagli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., e consapevole della responsabilit in caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui allart. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i. DICHIARA di avere i seguenti elementi a conferma dellidoneit professionale: iscrizione nella sezione ordinaria/speciale del registro delle imprese presso camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura o nel registro delle commissioni provinciali per l'artigianato, di., al n. . in data .. per la seguente attivit: . e per la seguente durata ... Capitale sociale o presso il seguente ordine professionale; (nel caso di organismo non tenuto allobbligo di iscrizione in CCIAA, dovr essere allegata dichiarazione del legale rappresentante resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, con la quale si dichiara linsussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla CCIAA e copia dellatto costituivo e dello Statuto); che il titolare o il direttore tecnico, (se si tratta di impresa individuale); un socio o il direttore tecnico, (se si tratta di societ in nome collettivo); i soci accomandatari o il direttore tecnico, (se si tratta di societ in accomandita semplice); i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di societ con meno di quattro soci, (se si tratta di altro tipo di societ o consorzio); i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di presentazione dellofferta, (qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata); sono i Sigg.: sig nato a. .. il . residente in C.F. .. carica ; sig nato a .. il . residente in .. C.F. .. carica ; di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative di cui all'articolo 80 del menzionato Decreto Legislativo n. 50/2016 in materia di impedimenti a stipulare con la Pubblica Amministrazione; a tal fine il possesso dei requisiti di ordine generale pu essere verificato ai seguenti istituti: casellario giudiziale: Procura della Repubblica, presso il Tribunale di.., PEC...; certificato ottemperanza con gli obblighi di cui alla legge n. 68/99 in materia di collocamento obbligatorio (non necessario nel caso di societ aventi meno di 15 dipendenti oppure di societ aventi da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000). Centro per lImpiego di... via . PEC...; certificato attestante il rispetto degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse: Agenzia delle Entrate, ufficio ...via..PEC...; di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; di aver preso visione dellinformativa relativa al trattamento dei dati personali, riportata in calce al presente modulo. Data TIMBRO E FIRMA Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 RGPD) Facendo riferimento allart. 13 Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che: a) titolare del trattamento il Presidente pro tempore legale rappresentante ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec:  HYPERLINK "about:blank" \h aoo.roma@pec.ingv.it b) il Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer ( HYPERLINK "http://www.garanteprivacy.it/regolamentoue/rpd%22%20%5Ct%20%22_blank" \h RPD-DPO). Relativi dati di contatto sono i seguenti:  HYPERLINK "about:blank" \h dpo@ingv.it c) il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e leventuale rifiuto a rispondere comporta lesclusione dal procedimento in oggetto; d) le finalit e le modalit di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto; e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui allart. 13, comma 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica; f) i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori dellINGV implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del decreto legislativo n. 50/2016 e della legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla Legge in materia di contratti pubblici, gli organi dellautorit giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, n diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dellUnione europea; g) il periodo di conservazione dei dati direttamente correlato alla durata della procedura dappalto e allespletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformit alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa; h) contro il trattamento dei dati possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Piazza di Monte Citorio n. 12, cap 00186, Roma Italia, in conformit alle procedure stabilite dallart. 57, paragrafo 1, lettera f) del Regolamento (UE) 2016/679 *** 9:;<=BbopwcN9)h)#hfq56CJOJQJ\^JaJ)h)#hx5CJOJQJ\]^JaJ&h)#hfq5CJOJQJ\^JaJ h)#hn8CJOJQJ^JaJ h)#hxCJOJQJ^JaJ#h,hx5CJOJQJ^JaJ#h,hn85CJOJQJ^JaJ#h,h85CJOJQJ^JaJhn85CJOJQJ^JaJhU5CJOJQJ^JaJ#hUhU5CJOJQJ^JaJ:;<p " 7 b c d $a$gdJX 1$gd$ 7$8$H$a$gd$ 7$8$H$a$gdJX 7$8$H$gd$ 7$8$H$a$gd 7$8$H$gdU    ! % , 2 6 ` b d k m   μ·ucQu?u#hJXhxCJOJQJ\^JaJ#hJXhJXCJOJQJ\^JaJ#hJXhe*CJOJQJ\^JaJ#hJXhfqCJOJQJ\^JaJ&h)#hfq5CJOJQJ\^JaJh&CJOJQJ\^JaJ#h)#hxCJOJQJ\^JaJ#h)#h[lCJOJQJ\^JaJ#h)#hfqCJOJQJ\^JaJhJXCJOJQJ\^JaJ h)#hfqCJOJQJ^JaJ ȺveTBTB.T&h)#hx5CJOJQJ\^JaJ#h)#hxCJOJQJ\^JaJ h)#h]CJOJQJ^JaJ h)#ha;CJOJQJ^JaJh-OCJOJQJ^JaJ#ha;hfq7CJOJQJ^JaJ#ha;h 5CJOJQJ\^JaJ#ha;h-OCJOJQJ\^JaJh7%ha;5CJ PJaJ !hJX5CJOJPJQJ^JaJ'hJXhJX5CJOJPJQJ^JaJ$hJXhJXCJOJPJQJ^JaJ I j ~ S$ & F *$^`a$gd  gd gd$$ 1$a$gd gd $ a$gd % gd  1$gda;  # * 6 7 8 9 ? 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